Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
Obszar A – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu
Wniosek A1 - oprzyrządowanie samochodu - dysfunkcja narządu ruchu
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie narząd ruchu
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Obszar A – Zadanie nr 2 lub 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
Wniosek A2, A3- prawo jazdy
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie narząd ruchu
Załącznik nr 2b - Zaświadczenie lekarskie narząd słuchu
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Obszar A – Zadanie nr 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu
Wniosek A4 - oprzyrządowanie samochodu - dysfunkcja narządu słuchu
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 2b - Zaświadczenie lekarskie narząd słuchu
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Obszar B – Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek B1, B3, B4 - sprzęt elektroniczny
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 2b - Zaświadczenie lekarskie narząd słuchu
Załącznik nr 2c - Zaświadczenie lekarskie narząd ruchu B1
Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie narząd wzroku B1
Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie narząd wzroku B3
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Obszar B – Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek B2 - sprzęt elektroniczny - szkolenia
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Obszar B – Zadanie nr 5 dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
Wniosek B5 - sprzęt elektroniczny - serwis
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Obszar C – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek C1 - wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 2f - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Obszar C – Zadanie nr 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek C2 - wózek inwalidzki lub skuter - serwis
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Obszar C – Zadanie nr 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Wniosek C3 - proteza kończyny
Załącznik nr 2g - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Załącznik - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy
Obszar C – Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Wniosek C4- proteza kończyny - serwis
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Załącznik - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy
Obszar C – Zadanie nr 5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
Wniosek C5 - skuter inwalidzki lub oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Załącznik nr 7 - Zaświadczenie lekarskie
Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
Wniosek D - opieka dla osoby zależnej
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę / zakład pracy
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie wydane przez żłobek, przedszkole, szkołę, uczelnię
Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Wniosek MII - edukacja
Załącznik nr 1 - Oświadczenie Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/dziecka/podopiecznego
Załącznik nr 4 - Oświadczenie Pełnomocnika
Załącznik nr 8 - Zaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni
Załącznik nr 9 - Zaświadczenie wydane przez pracodawcę
